Prestación de Asistencia Sanitaria

Los servicios médicos, farmacéuticos y rehabilitadores necesarios para conservar o restablecer la salud

Esta es una de las prestaciones básicas del Sistema de Seguridad Social, consistente en la prestación de servicios médicos y farmacéuticos necesarios para conservar o restablecer la salud de las personas protegidas por el Sistema al tener la condición de asegurado, así como servicios de recuperación física y, en algunos casos, prótesis y ortopedias, como se plantea en el artículo 42 del Real Decreto Legislativo 8/2015, de la Ley General de la Seguridad Social, y desarrollado en otras disposiciones como la Ley General de Sanidad - Ley 14/1986, o la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

Titulares del derecho de asistencia sanitaria

Para poder acceder a esta prestación hay que tener la condición de asegurado, considerándose así a quienes se encuentre en alguno de los siguientes supuestos:

• Trabajadores afiliados y en alta o en situación asimilada a la de alta. A los efectos de esta prestación, se considera en alta de pleno derecho a los trabajadores aunque el empresario incumpla sus obligaciones.
  
  
• Pensionistas y perceptores de prestaciones periódicas.
  
  
• Quienes habiendo agotado la prestación o el subsidio por desempleo, o cualquier otra prestación con aquella misma finalidad, se encuentre en situación de desempleo, resida en España y no se le pueda considerar asegurado de ninguna otra forma.
  
  

Beneficiarios de la prestación

Tendrán la condición de beneficiario, siempre que residan en España, las personas que se encuentren en alguno de estos supuestos:

• El cónyuge de los titulares de derecho o persona que conviva maritalmente y la relación haya sido inscrita en el registro correspondiente.
• Los descendientes, tanto del titular como del cónyuge, cualquiera que sea su filiación legal, hermanos y acogidos de hecho, menores de 26 años, o tenga reconocida una discapacidad igual o superior al 65%.
• Hijos adoptivos y durante el período de acogimiento familiar del menor hasta la formalización de la adopción.
• Los ascendientes del titular y de su cónyuge.
  
  
  • Estos beneficiarios deben reunir los siguientes requisitos:
    • Vivir con el titular y a sus expensas.
    • No se apreciará falta de convivencia en los casos de separación transitoria y ocasional por razón del trabajo, imposibilidad de encontrar vivienda en el nuevo punto de destino y demás circunstancias similares.
    • No realizar trabajo remunerado ni percibir renta patrimonial ni pensión superior al doble del salario mínimo interprofesional.
    • No tener derecho por título distinto a recibir asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
      
      

Otros Beneficiarios y sus requisitos

• Los huérfanos absolutos y los descendientes y hermanos de trabajadores o pensionistas, mayores todos ellos de 18 años, cuando habiendo sido titulares de una pensión de orfandad o en favor de familiares, respectivamente, se haya extinguido la misma por el cumplimiento de los 18 años, carezcan de medios de subsistencia y no estén acogidos por una persona que sea titular del derecho a esta prestación.
• Los separados o divorciados que, en la fecha de efectos de la separación o del divorcio, figuren como beneficiarios en la Cartilla de Asistencia Sanitaria de su cónyuge, siempre que no tuvieran derecho a dicha prestación por otro concepto (no se exigen en estos casos los requisitos de carácter general).
• Los emigrantes españoles que, durante sus estancias temporales en España o al retornar definitivamente, suscriban un convenio de asistencia sanitaria por no tener derecho a la misma por otro concepto; también podrán suscribirlo los familiares del emigrante retornado fallecido que estuvieran a su cargo.
• Colectivos integrados en el Régimen General a efectos de asistencia sanitaria:
  • Mutilados excombatientes de la zona republicana.
  • Personal que, durante la guerra civil, formó parte de las Fuerzas Armadas, Fuerzas de Orden Público y Cuerpo de Carabineros de la República.
    
    

Contingencias que protege

La asistencia sanitaria cubre las necesidades médicas, farmacéuticas y rehabilitadores de los beneficiarios, que tengan su origen alguno de los supuestos siguientes:

• Enfermedad común y accidente no laboral.
  
  
• Enfermedad profesional y accidente de trabajo.
  
  
• Maternidad.
  
  

Inicio de la prestación

El derecho nace el día de la afiliación del trabajador a la Seguridad Social y se hace efectivo a partir del día en que inicie su actividad laboral.

Duración de prestación de asistencia sanitaria

En función de la situación particular de cada tipo de beneficiario, la prestación tendrá una duración determinada, según los siguientes supuestos:

• Pensionistas, trabajadores en alta y familiares de ambos, mientras dure el proceso patológico.
• Trabajadores dados de baja y familiares que se encuentren en las siguientes situaciones asimiladas al alta:
  
  
  • Conservan el derecho a que se inicie la prestación durante 90 días, a partir de la baja en el Régimen General, siempre que se hubiera permanecido en alta en el mismo un mínimo de 90 días, durante los 365 días anteriores a la baja. Una vez iniciada, podrá prolongarse la prestación durante 39 semanas para el titular y 26 si se trata de beneficiarios. Si la prestación de asistencia sanitaria se hubiera iniciado antes de producirse la baja en dicho Régimen, se prolongará el disfrute de la misma durante 52 semanas para el trabajador, y 39 semanas para los beneficiarios.
  • Si no hubiera estado en alta los referidos 90 días, no existe derecho a iniciar asistencia sanitaria después de la baja, pero sí a prolongar la iniciada con anterioridad a aquella, hasta 39 semanas en cuanto al trabajador y 26 respecto a los beneficiarios.
  • Los trabajadores que hayan causado baja por emigrar a países extranjeros en régimen de asistencia prestado por la Dirección General de Migraciones, durante los mismos períodos y condiciones señalados en los apartados a) y b), pudiendo aquellos prolongarse, para que la protección pueda cubrir el tiempo necesario para preparar la emigración. Igualmente, se considera cumplen los requisitos del apartado a) y con derecho a beneficiarse de la prestación de asistencia sanitaria durante los períodos citados en dicho apartado, los trabajadores emigrantes y sus familias, a partir de la fecha en que regresen a España por haber cesado en el trabajo en el país de emigración.
  • Los trabajadores por cuenta ajena, despedidos mientras se encuentren pendientes de sentencia ante la jurisdicción laboral, en demanda por despido improcedente o nulo.
  • Trabajadores en situación de alta especial por huelga legal o cierre patronal, mientras dure tal situación.
  • Excedentes por maternidad con reserva de puesto de trabajo, hasta su reincorporación al mismo.
    
    

Extinción de la prestación

La prestación de asistencia sanitaria puede extinguirse por dos motivos, por la pérdida de la condición de asegurado o bien por perder la condición de beneficiario, que en cada uno de ellos se produce cuando se dan las siguientes circunstancias:

1. Pérdida de la condición de asegurado: esta se pierde cuando dejan de cumplirse las condiciones necesarias para poder tener esta consideración. Cuando se produce esta extinción sus efectos comienza el primer día del segundo mes siguiente a aquel en que produce el motivo que da lugar ella. En el caso de que el fin del derecho se produzca por superar el nivel de ingresos que daba lugar a que se pudiera acceder a ella, la extinción efectiva será el primero de enero del año siguiente.
   
   
2. Pérdida de la condición de beneficiario: este se produce cuando se dejan de cumplir los requisitos para poder tener esta consideración, o bien por pasar a ser directamente asegurado.
   
   
3. Fallecimiento: en ambos casos.